Inschrijven – Arrahma

Étape 1 - Vos données personnelles

Déclaration de confidentialité : Toutes les informations que vous nous avez fournies sont confidentielles, nous traitons les données personnelles de nos membres avec une grande confidentialité.

Vos données personnelles

Le sexe ^*

Homme
Femme

Nom ^*

Prénom ^*

Date de naissance ^*

Lieu de naissance ^*

Pays de naissance ^*

Nationalité ^*

Numéro de registre national

Téléphone ^*

Email ^*

Numéro de collectivité

Non requis

Étape suivante

Étape 2 - Adresse

Vous habitez à^*

Adresse ^*

Numéro de la maison ^*

Code postal ^*

Ville ^*

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Étape suivante

Les ayants droit

Pour prouver les co-titulaires, nous demandons toujours un extrait de la composition de la famille.

Les données de votre époux(se)

Les données de vos enfants

Nom de famille enfant

Prénom enfant

Date de naissance

Relation

Achternaam echtgeno(o)te ^*

Voornaam echtgeno(o)te ^*

Relatie ^*

Geboortedatum ^*

Geboorteplaats ^*

Nationalité ^*

AchterNom de famille enfant ^*

Prénom enfant^*

Relatie ^*

Geboortedatum^*

Geboorteplaats ^*

Geboorteland ^*

AchterNom de famille enfant ^*

Prénom enfant^*

Relatie ^*

Geboortedatum ^*

Geboorteplaats ^*

Geboorteland ^*

AchterNom de famille enfant ^*

Prénom enfant^*

Relatie ^*

Geboortedatum ^*

Geboorteplaats ^*

Geboorteland ^*

AchterNom de famille enfant ^*

Prénom enfant^*

Relatie ^*

Geboortedatum ^*

Geboorteplaats ^*

Geboorteland ^*

AchterNom de famille enfant ^*

Prénom enfant^*

Relatie ^*

Geboortedatum ^*

Geboorteplaats ^*

Geboorteland ^*

AchterNom de famille enfant ^*

Prénom enfant^*

Relatie ^*

Geboortedatum ^*

Geboorteplaats ^*

Geboorteland ^*

AchterNom de famille enfant ^*

Prénom enfant^*

Relatie ^*

Geboortedatum ^*

Geboorteplaats ^*

Geboorteland ^*

Étape précédente

Étape suivante

Naam	Voornaam	Geboortedatum	Geboorteplaats	Geboorteland
test	Test	td	@td	@td

Déclaration médicale

La déclaration médicale nous donne un aperçu sur l'état de santé de nos nouveaux membres. Attention : en cas de déclaration mensongère le fonds se réserve le droit de ne pas intervenir dans les frais funéraires.

Bent u op dit moment ziek? ^*

Nee
Ja

Bent u op dit moment afhankelijk van medicatie of medische zorg? ^*

Nee
Ja

Lijdt u of iemand binnen het gezin aan een chronische ziekte? ^*

Nee
Ja

Is er sprake van een levensbedreigende ziekte? ^*

Nee
Ja

Zijn er zaken op medisch gebied waar het Fonds van op de hoogte moet worden gesteld?^*

Nee
Ja

Wordt u of iemand uit het gezin op dit moment verzorgd in een medische instelling?^*

Nee
Ja

Étape précédente

Étape suivante

Naam	Voornaam	Geboortedatum	Geboorteplaats	Geboorteland
test	Test	td	@td	@td

Les ayants droit

Nous demandons par la suite une composition de ménage

Echtgeno(o)te toevoegen

Kinderen toevoegen

Nom de famille enfant

Prénom enfant

Date de naissance

Relation

Étape précédente

Étape suivante

Naam	Voornaam	Geboortedatum	Geboorteplaats	Geboorteland
test	Test	td	@td	@td

Informations sur les funérailles

Terre d'enterrement

Lieu d'inhumation

Commentaires

Étape précédente

Étape suivante

Relatie ^*

Man Vrouw
Zoon Dochter Toevoegen

Als u op akkoord klikt dan gaat u akkoord met onze overeenkomst. Klik hier om de overeenkomst te zien.

Ik ga akkoord en heb de informatie naar waarheid ingevuld

La signature

Chef de famille

Nom + Prénom
{{Naam}}, {{Voornaam}}

Sexe

Homme

Femme

Date de naissance + Lieu de naissance
{{GeboortedatumDag}}-{{GeboortedatumMaand}}-{{myValue}} {{Geboorteplaats}}

Numéro de registre national (Belgique)
{{Rijksregisternummer}}

Rue + numéro
{{Adres}} {{Huisnummer}}

PCode postal + Nom de la ville
{{Postcode}} {{Woonplaats}}

Pays
{{Land}}

Téléphone
{{Telefoon}}

Email
{{Email}}

Détail de la facture

Droits d’inscription( une seule fois)€ {{k1}},00
Contribution annuelle€ {{k2}},00

Total€ {{k3}},00

J'ai pris connaissance du règlement général et je suis d'accord avec ^*

Ja

J'ai rempli toutes les informations en toute sincérité pour souscrire dans le fonds Arrahma^*

Ja

Ik heb kennis kunnen nemen van het privacy statement en geef hierbij toestemming voor het verwerken van mijn opgegeven gegevens. Klik hier om het document in te zien. ^*

Ja

J'autorise par la présente Arrahma Islamic Funeral Fund faire débiter chaque année ma contribution de mon compte bancaire liée à l’extension de mon fonds.

Ja

Étape précédente

Étape suivante

Relatie ^*

Man Vrouw
Zoon Dochter Toevoegen

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Ik ga akkoord en heb de informatie naar waarheid ingevuld

Étape 1 Données personnelles
Étape 2 Choisissez un forfait
Étape 3 Adresse
Étape 4 Les ayants droit
Étape 5 Déclaration médicale
Étape 6 Informations sur les funérailles
Étape 7 La signature