Stap 1 - Uw gegevens

Geheimhoudingsverklaring: Alle de door u verstrekte gegevens zijn vertrouwelijk en behoren enkel tot uw dossier. Wij gaan zeer vertrouwelijk om met de gegevens van onze leden.

 
 
Informatie gezinshoofd

Dit veld is verplicht!
Dit veld is verplicht!
Dit veld is verplicht!
Dit veld is verplicht! Geboorte dag is verplicht! Geboorte maand is verplicht! Geboorte jaar is verplicht!
Dit veld is verplicht!
Dit veld is verplicht!
Dit veld is verplicht!
Alleen voor mensen uit België
Dit veld is verplicht!
Dit veld is verplicht!
(Niet verplicht)
Adres gegevens
Dit veld is verplicht!
Dit veld is verplicht!
Dit veld is verplicht!
Dit veld is verplicht!
Dit veld is verplicht!
Informatie rechthebbenden ( kinderen en huwelijkspartner )
Om de mede rechthebbenden aan te tonen, vragen wij altijd om een uittreksel gezinssamenstelling.


Naam Voornaam Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland
test Test td @td @td
Medisch verklaring
De medische verklaring geeft ons inzicht in de gezondheidstoestand en medische beperkingen van onze leden. Hierdoor kunnen wij het Fonds beter laten afstemmen op capaciteit en risico's.

Dit veld is verplicht!


Dit veld is verplicht!


Dit veld is verplicht!


Dit veld is verplicht!


Dit veld is verplicht!


Dit veld is verplicht!
Naam Voornaam Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland
test Test td @td @td
Informatie rechthebbenden ( kinderen en huwelijkspartner )
hh Om de mede rechthebbenden aan te tonen, vragen wij altijd om een uittreksel gezinssamenstelling.


Naam Voornaam Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland
test Test td @td @td
Uitvaart informatie


Toevoegen
Als u op akkoord klikt dan gaat u akkoord met onze overeenkomst. Klik hier om de overeenkomst te zien.
Ondertekening

Gezinshoofd

Naam + Voornaam
{{Naam}}, {{Voornaam}}
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum + Geboorteplaats
{{GeboortedatumDag}}-{{GeboortedatumMaand}}-{{myValue}} {{Geboorteplaats}}
Rijksregisternummer (België)
{{Rijksregisternummer}}
Straat + Huisnummer
{{Adres}} {{Huisnummer}}
Postcode + Woonplaats
{{Postcode}} {{Woonplaats}}
Land
{{Land}}
Tel
{{Telefoon}}
Email
{{Email}}
Nationaliteit
{{Nationalitet}}
Land van repatriëring
{{plbvg}}

Betalingsoverzicht

  • Toetredingsbijdrage€ {{k1}},00
  • Jaarlijkse bijdrage€ {{k2}},00
Totaal€ {{k3}},00

Dit veld is verplicht!

Dit veld is verplicht!




Toevoegen
Als u op akkoord klikt dan gaat u akkoord met onze overeenkomst. Klik hier om de overeenkomst te zien.
  • Stap 1 Uw gegevens
  • Stap 2 Adres Gegevens
  • Stap 3 Rechthebbenden
  • Stap 4 Medische verklaring
  • Stap 5 Uitvaart informatie
  • Stap 6 Ondertekening