Stap 1 - Uw gegevens

Geheimhoudingsverklaring: Alle de door u verstrekte gegevens zijn vertrouwelijk en behoren enkel tot uw dossier. Wij gaan zeer vertrouwelijk om met de gegevens van onze leden.

 
 
Uw gegevens

Niet verplicht
Adres Gegevens
Rechthebbenden
Om de mede rechthebbenden aan te tonen, vragen wij altijd om een uittreksel gezinssamenstelling.


Naam Voornaam Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland
test Test td @td @td
Medische verklaring
De medische verklaring geeft ons inzicht in de gezondheidstoestand en medische beperkingen van onze leden. Hierdoor kunnen wij het Fonds beter laten afstemmen op capaciteit en risico's.











Naam Voornaam Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland
test Test td @td @td
Les ayants droit
Nous demandons par la suite une composition de ménage


Naam Voornaam Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland
test Test td @td @td
Uitvaart informatie


Toevoegen
Als u op akkoord klikt dan gaat u akkoord met onze overeenkomst. Klik hier om de overeenkomst te zien.
Ondertekening

Gezinshoofd

Naam + Voornaam
{{Naam}}, {{Voornaam}}
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum + Geboorteplaats
{{GeboortedatumDag}}-{{GeboortedatumMaand}}-{{myValue}} {{Geboorteplaats}}
Rijksregisternummer (alleen Belgie)
{{Rijksregisternummer}}
Adres + Huisnummer
{{Adres}} {{Huisnummer}}
Postcode + Woonplaats
{{Postcode}} {{Woonplaats}}
Land
{{Land}}
Telefoon
{{Telefoon}}
Email
{{Email}}

Betalingsoverzicht

  • Toetredingsbijdrage€ {{k1}},00
  • Jaarlijkse bijdrage€ {{k2}},00
Totaal€ {{k3}},00






Toevoegen
Als u op akkoord klikt dan gaat u akkoord met onze overeenkomst. Klik hier om de overeenkomst te zien.
  • Stap 1 Uw gegevens
  • Stap 2 Kies pakket
  • Stap 3 Adres Gegevens
  • Stap 4 Rechthebbenden
  • Stap 5 Medische verklaring
  • Stap 6 Uitvaart informatie
  • Stap 7 Ondertekening